OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(Formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy.
Konsumentowi nie przysługuje prawo odstąpienia od umowy, której przedmiotem są
produkty lecznicze.)
adresat: Apteka Św. Franciszka ul. Bł. A. Pankiewicza 16 91-738 Łódź
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych
praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt
niebezpieczny
(tekst jednolity: Dz. U. 2012 r. poz. 1225) odstępuję od umowy nr
…………………………
zawartej dnia/data odbioru.
…………………………………………………………………………
imię nazwisko
konsumenta…………………………………………………………………………
dotyczącej zakupu towaru/usługi
…………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………
Proszę o zwrot kwoty .................. zł
(słownie ....................................................................................)
na nr konto
…………………………………………………………………………………………
nazwa
banku…………………………………………………………………………………
……
data i podpis konsumenta